滕支梅，纪赓，黄劲华，梁宗敏，袁春琴，孔旭辉
(1.泰州市人民医院 感染管理科，江苏 泰州 225300；
2. 泰州市人民医院 烧伤科，江苏 泰州 225300)
烧伤科患者由于防御机制受损和皮肤屏障的破坏，有利于病原微生物的繁殖和侵入，具有很高的感染风险，也是全身性感染的主要原因[1- 2]。早先一些烧伤面积大的患者主要死亡原因是休克，随着医疗技术的进步，休克死亡发生率降低，感染成为烧伤患者死亡的主要原因[3]，同时也增加患者经济负担和社会医疗资源的投入。作者通过对某医院烧伤科住院患者主要病原菌和多重耐药菌(multi- drug resistant organism，MDROs)感染相关危险因素的分析，以期为临床控制烧伤患者感染提供理论依据。
1.1 研究对象
选择2018年1月至2020年12月31日泰州市某医院烧伤科收治的住院患者共871例为研究对象，其中MDROs感染患者60例，共发生感染115例次。MDROs感染诊断按照2001年版《医院感染诊断标准》[4]进行，并且为在治疗期间对3类及以上抗菌药物出现耐药菌感染的病例。
纳入标准：(1) 非感染入院；
(2) 感染确认时间超过入院后24 h；
(3) 烧伤类型为火焰、热液、电击等。
排除标准：(1) 同一患者相同标本的重复阳性结果；
(2) 入院前患严重疾病。
1.2 细菌鉴定与药敏试验
菌株使用VITEK- MS全自动微生物鉴定系统鉴定，用ATCC13048产气肠杆菌进行质控。仪器法药敏试验采用VITEK2- compact及配套的AST- GP67、AST- N335、AST- XN04药敏板检测。敏感性按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2016版[5]判定。
1.3 研究方法
回顾性收集该院感染管理科杏林监测系统中临床医生上报的烧伤科住院患者医院感染病例的相关资料，研究变量包括：(1) 年龄、性别等基本情况；
(2) 是否伴有糖尿病、高血压等基础疾病；
(3) 手术记录；
(4) 侵入性操作如呼吸机、中心静脉插管、尿管插管使用情况；
(5) 术后预防性使用抗菌药物情况包括抗菌药物使用种类和时间；
(6) 病原菌种类等。以感染发生情况(感染与未感染)为因变量，以年龄、患有高血压、患有糖尿病、抗菌药物使用种类及时间、创面性质、手术史、切口等级、首次手术后预防性使用抗菌药物、使用呼吸机、中心静脉插管、尿管插管为自变量，采用逐步回归法进行Logistic 回归分析。
1.4 统计学处理
应用Excel 2010和SPSS 20.0分析，病原菌各菌株数所占比例用百分比表示，MDROs感染的单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用Logistic 逐步回归。P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 患者医院感染发生情况
871例烧伤科患者中，有60例发生MDROs感染，感染发生率为6.89%，共发生感染115例次，例次率为13.22%。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌是引起患者MDROs感染前三位的菌种。患者MDROs感染菌株构成情况见表1。
表1 烧伤科住院患者MDROs感染菌株构成情况
2.2 患者MDROs感染部位
患者MDROs感染以伤口创面为主，占61.74%，其次是呼吸道和泌尿道，分别占17.39%和10.43%。
2.3 患者MDROs感染单因素分析
单因素分析结果显示，患糖尿病、抗菌药物使用种类、抗菌药物使用时间、创面性质、手术史、首次手术后预防性使用抗菌药物、使用呼吸机、中心静脉置管、尿管插管等9个因素具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 烧伤科住院患者MDROs感染影响的单因素分析
2.4 患者MDROs感染影响的多因素Logistic回归分析
表3显示，患糖尿病、抗菌药物联合使用种类、抗菌药物使用时间、尿管插管是烧伤科住院患者MDROs感染的危险因素(P<0.05)。
表3 烧伤科住院患者MDROs感染影响的多因素Logistic分析
烧伤科住院患者往往由于全身烧伤面积大，同时伴有手术和侵入性操作等，感染发生风险高。感染是烧伤科患者最主要的并发症，大面积创面的暴露产生的变性坏死组织和富含蛋白的渗出液为病原菌感染提供了有利条件。强毒菌株侵入皮肤和软组织在伤后不久即可发生定植，加上宿主防御能力较弱，病原菌数量不断增加，从而引发感染[6]。预防和控制烧伤科患者感染发生是感染管理科和烧伤科医务工作者的重点工作内容之一。
本研究中烧伤科患者感染发生率为6.89%，感染发生例次率为13.22%，与姚新宝等[7]报道感染发生率6.1%的结果相近，略低于付妍婕等[8]报道的感染发生率(10.1%)。研究表明，烧伤患者感染病原菌的来源多，不仅来自伤口创面，还可能来自呼吸道、尿道等，大面积烧伤的患者可能伴有多种细菌混合感染[9]。本研究中患者的感染主要发生于伤口创面，是病原株的主要来源，因此应尽早地进行创面处理、封闭创面，减少因创面感染引起机体其他部位的混合感染。60例MDROs感染患者共分离出230株病原菌，以革兰阴性菌感染为主(64.78%)，这与国外研究[10]烧伤科病房MDROs感染主要为革兰阴性菌的结果一致，但病原谱略有不同。有研究[11- 13]表明，引起烧伤患者感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。本研究结果显示引起感染的主要致病菌是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，这一结果与Alfadli等[14]所报道鲍曼不动杆菌为分离的最常见病原菌(41.16%)，其次为肺炎克雷伯菌的结果相似。鲍曼不动杆菌广泛存在于医院环境中[15]；
高立平等[12]对烧伤科连续5年回顾性调查发现，鲍曼不动杆菌检出率逐年增加。鲍曼不动杆菌是重要的条件致病菌，耐药性强，易引起传播和流行，造成院内感染难以控制[16]。来自印度马哈拉施特拉纳德市第三护理中心对烧伤科患者和环境样本细菌分离株的研究表明，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌分别是创面标本和环境标本的主要细菌分离株[17]。因此环境的定植菌可能为烧伤患者感染的原因之一，这提示我们，病房消毒隔离措施，包括手卫生、个人防护用品及环境消毒等必须加强。患者治疗期间应严格采取隔离措施，处理创面时应严格遵循无菌操作原则。
(续表)
引起烧伤患者感染的因素较多，研究结果较为一致的是患者患有糖尿病、抗菌药物的使用、侵入性操作等[3,18- 19]，本研究结果与文献报道较为一致。随着基础疾病患者数量的增加，相应的医院感染发生率也在增加。有研究报道，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者需要的创面愈合时间更长、创面处理更为复杂[20]。美国一项从2004年到2013年的回顾性研究发现，烧伤患者院内感染更多发生于糖尿病患者(16.1%vs. 12.0%，P=0.03)[21]。这主要是因为糖尿病烧伤患者创面组织在高糖环境下血管生成受抑制，机体的自我修复速度减慢，因此创面愈合困难、时间加长[22]。因此对于烧伤科住院患者，要重点关注有无糖尿病史，做好糖尿病患者的血糖控制和日常护理有助于控制院内感染发生。
研究显示，长时间应用抗菌药物治疗，易造成体内菌群失调，机体易产生耐药性，MDROs感染风险增高[23]。长时间使用抗菌药物抗感染治疗可诱导MDROs的产生及感染。有研究显示，随着抗菌药物使用时间的延长，MDROs感染危险度增加3.508倍[24]。陈国建等[19]分析医院常见MDROs感染危险因素结果显示，使用3种及以上的抗菌药物(OR=4.228，P=0.007)是 MDROs 医院感染的独立危险因素。因此临床医生应做到使用抗菌药物前进行病原学检测，找到真正致病菌，靶向使用抗菌药物，减少患者用药时间和种类。在本研究中，尿管插管(OR=5.49)这一侵入性操作与感染密切相关，这主要由于侵入性操作破坏机体屏障，为病原菌提供了入侵机会[25]。阿拉伯的一项病例对照研究表明，侵入性操作能增加7.9倍MDROs感染的风险(95%CI为1.8～34.2，P=0.002)[3]。烧伤患者通常术后会留置一段时间尿管，这增加了患者发生尿路感染的风险。本研究留置导尿管患者增加了5.49倍的感染风险(95%CI为1.18～15.52)，与国内的研究[26]结果相似。医务人员可能因为尿管带来的便利，对尿管留置的必要性存在误解或者缺乏明确的拔除指令而保留尿管，加强对医护人员的相关培训可以有效降低尿管相关感染的发生率。
综上，烧伤患者尤其患有糖尿病者易发生MDROs感染，感染的主要致病菌是革兰阴性菌，引起MDROs感染发生的主要危险因素是抗菌药物的不合理使用和尿管插管等侵入性操作。临床治疗中应注意识别感染高危群体，针对危险因素及时干预，以降低烧伤科患者MDROs感染发生率。
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