郭雅柔，杜丽洁，郭玲彤
吞咽是人类必不可少的生理过程，每天要进行数千次，可分为口腔准备期、口腔期、咽期和食管期四个阶段，是一个复杂的神经源性感觉运动过程，涉及6对颅神经及55块肌肉，任何这些解剖结构的损伤都可能导致吞咽障碍[1]。吞咽障碍指由不同原因造成的吞咽功能受损，导致食团不能被有效送入胃内，使患者营养成分摄取不足、脱水，甚至造成吸入性肺炎、出现窒息危及生命，被世界卫生组织认为是一种医学残疾[2]。因此，早期发现吞咽功能障碍、评估患者吞咽能力，并预测误吸的发生成为一个亟待解决的问题[3]。通常临床评估首选标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA)[4]，此法虽简单且具有较高的敏感性，但不能对各个吞咽环节尤其是咽期吞咽功能障碍直观观察及评估，只适用于对吞咽困难的一般初筛。然而咽期吞咽作为整个吞咽过程的关键阶段，具有重要的研究意义，因此本文选取咽期作为研究区间。吞咽X线荧光透视造影检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)以其能够客观显示吞咽全程、直接观察吞咽路径等优势，被认为是判定误吸的金标准[5,6]。本研究主要围绕VFSS咽期异常表现形式与误吸的相关性进行分析，旨在寻找误吸的危险因素，使预见误吸成为可能，并为临床针对性采取预防和治疗措施提供直观的理论依据。
1.一般资料
将2018年1月-2020年11月在山西医科大学第一医院放射科进行了VFSS检查且符合本研究要求的247例患者纳入研究。其中，男178例，女69例，年龄25～92岁，平均(64.0±11.6)岁。纳入标准：①无认知障碍，患者能或在家属辅助下能配合完成检查者；
②意识清晰，可理解并完成放射科医师在检查过程中下达的所有指令；
③患者及家属知情同意。排除标准：①患者不能经口进食；
②意识不清、脏器功能衰竭和身体状况极差等病情危重者；
③VFSS检查未发现异常。
2.检查方法
使用日本岛津Sonialvision safire 17大平板多功能数字化透视摄影系统。此系统能完整记录患者吞咽动作的整个动态过程。在使用对比剂后，能更加清晰地显示咽部各细微结构(如软腭、会厌、会厌谿和梨状窝等)在吞咽过程中的细微运动和变化，同时此系统具有传送及存储动态视频和图像的功能，便于影像科医师在工作站上反复进行观察。
药物的配置：为每例患者准备4种容积(5、10、15和20 mL)的碘普罗胺溶液(20 mL为健康成年人吞咽一口的量)、2种容积(10和15 mL)混有对比剂的稀稠物(增稠剂)和2种容积(10和15 mL)混有对比剂的浓稠物(稠酸奶)。这项工作由至少一位经验丰富的康复科医师来完成，他们根据患者的日常饮食结构及进食情况来决定从何种药物开始测试。
VFSS检查步骤和方法：根据患者的身高将检查仪器踏板上移至适当位置，将检查床直立，嘱患者侧位坐于踏板上，面向操作台并平视正前方。若患者一般情况较差则需要家属陪同，向家属交代相关要求并按相关规定对家属进行防护。被检者透视范围为前至舌骨、后至颈椎、上及环椎、下达颈段食管，嘱患者在检查期间不做任何辅助动作，尽可能一次吞咽口中食团。从下达吞咽指令开始启动扫描，至食团进入上段食管时结束检查，对整个吞咽过程进行实时录像，并在必要时点片。按上述配药顺序给药，直至出现误吸，检查结束。所有视频图像都以每秒30帧的速度采集。
3.观察指标
检查结束后，将视频录像及点片图像上传至工作站，由经验丰富的放射科主任医师采用任意速度反复回放、逐帧观察图像，分析误吸(以对比剂通过喉前庭进入气道为诊断标准)和以下7项吞咽期异常征象。①吞咽反射启动延迟：平视前方吞咽时食团的前缘已越过舌根、到达下颌角处，然喉结构尚未上移(图1)。②喉上抬幅度不足：此项表现包括两种情况，首先为舌骨上提至最高点仍未触及下颌骨结构，其次指舌骨与喉结构贴合的程度不足，此二者可单一或联合出现而导致喉前庭不能完全闭合。③喉上抬速度减慢：吞咽反射启动及时，喉上抬的幅度正常，但从吞咽反射启动到喉结构达至高点所需时间延长，使得喉结构尚未上移至高点时，食团已通过未及时闭合的喉前庭进入气道。④环咽肌开放不良：此种表现亦包括两种情况，其一是环咽肌开放宽度不足，即开放宽度小于同等一口量的正常水平，一次吞咽动作完成后仍有食团残留于咽部或进入气道；
其二是环咽肌完全不开放，即吞咽后食团残留于咽部或进入气道[7](图2)。⑤软腭与咽后壁闭合不良(鼻咽反流)：吞咽过程中软腭与鼻咽后壁隆起结构(帕思温隆起)未能紧密贴合，导致咽腭峡留有缝隙，使得口腔内容物可反流入鼻腔(图3)。⑥梨状窝对比剂滞留：一次吞咽动作完成后，梨状窝处仍有食团残留，嘱患者重复吞咽数次才能排空(图4)。⑦会厌谿对比剂滞留：一次吞咽动作完成后，会厌谿处有食团残留，嘱患者重复吞咽数次后才能排空(图4)。
图1 大脑半球多发脑梗死患者，VFSS图像显示对比剂已经到达食管入口处，喉复合体仍未上抬，吞咽反射启动延迟，动态视频图像证实黑箭处为喉结构顶端，患者随后出现误吸表现。
图2 脑干梗死康复期患者，VFSS图像显示环咽肌(白箭)不开放，气道内可见误吸的对比剂(黑箭)。
图3 肌萎缩侧索硬化患者，吞咽后对比剂并未进入食道，VFSS图像显示对比剂向上反流入鼻腔(黑箭)，气道内可见误吸的对比剂。图4 颅内恶性肿瘤术后患者，VFSS图像显示梨状窝(黑箭)和会厌谿(白箭)内有对比剂滞留。
4.统计分析
使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数和构成比表示。采用Spearman相关分析法对上述7项吞咽功能异常表现与误吸的关系进行分析；
然后，将与误吸存在相关关系的征象纳入logistic回归分析，筛选发生误吸的危险因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。
1.VFSS分析结果
VFSS结果显示247例中发生误吸者166例(67.21%)，其中117例(70.48%)存在多种咽期异常表现，每种异常表现出现的例数(n)及其组内占比(n/247)详见表1。其中，以吞咽反射启动延迟的出现率最高，其次是喉上抬幅度不足，而以软腭与咽后壁闭合不良的出现率最低。
表1 咽期吞咽功能异常表现的出现情况
2.各项吞咽功能异常表现与误吸的相关性分析
Spearman相关分析结果见表2，显示吞咽反射启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢、环咽肌开放不良和梨状窝滞留均与误吸存在显著相关性(P<0.05)。
表2 吞咽功能异常表现与误吸的相关性
3.误吸的危险因素分析
根据相关分析的结果，把与误吸(因变量)有显著相关性的5个征象(作为自变量X，各征象根据出现与否分别赋值为1和0)纳入多因素logistic回归分析，结果显示这5个征象均为误吸发生的独立危险因素(表3)，建立的回归模型的方程式为：logit(P)=-1.413+1.897×吞咽反射启动延迟+1.303×喉上抬幅度不足+2.168×喉上抬速度减慢+2.732×环咽肌开放不良+1.432×梨状窝滞留。
表3 误吸危险因素的多因素logistic回归分析结果
Hosmer-Lemeshow检验结果显示所建立的回归模型的拟合指数的P值为0.579>0.05，表明所建立的回归模型与真实数据间的拟合度较好，采用此模型预测误吸的符合率为76.1%>60%，表明其预测结果较准确。
基于logistic回归方程获得每例患者的预测概率，绘制ROC曲线，曲线下面积(AUC)为0.80(P<0.05)，进一步证明该模型的预测效能较好。
引起吞咽障碍的病因主要有以下两类：一为结构性因素，如鼻咽癌、口腔癌术后、唇裂和喉软骨软化病等[8]；
二为神经系统疾病，如脑卒中、帕金森病、阿尔兹海默症、颅内占位性病变、肌萎缩侧索硬化症等[9-13]。此外，食管癌放疗术后、颈椎前路手术和严重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)等因素也可引起吞咽功能障碍[14]。吞咽障碍最严重的表现形式为误吸，可导致进食、饮水困难，从而表现为营养不良、脱水以及误吸性肺炎所导致的肺部并发症等，将影响患者群体的生活质量乃至生命安全。随着头颈部临床医学及影像学的发展推进[15]，现临床上误吸的检查方式有多种，如洼田饮水实验、纤维鼻咽镜吞咽功能检查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)、颏下高频超声波(submental ultrasonography,SUS)以及各种临床误吸评估量表等[16]。VFSS检查具有能发现隐匿性误吸(患者存在误吸，但未引发咳嗽反射，即安静误吸)、可直观观察吞咽动作各期内相应肌肉器官的协调过程、适用范围广泛且检查过程中患者无痛苦感受等其它检查方式不可代替的优势，被确立为评估吞咽障碍的“金标准”。
本研究中对任意疾病引起的吞咽功能障碍患者的VFSS检查结果进行分析，筛选出5项发生误吸的独立危险因素，包括吞咽反射启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢、环咽肌开放不良和梨状窝滞留。其中以环咽肌开放不良的预测效能为最佳，其OR=15.363，即吞咽功能障碍患者存在环咽肌开放不良时发生误吸的风险是环咽肌开放正常者的15.363倍。本研究中显示有环咽肌开放不良的24例患者中误吸阳性者高达21例(87.50%)，可见其预测误吸的重要性及准确性。环咽肌属于食管上括约肌(upper esophageal sphincter,UES)的一部分，位于咽-食管交界处，为一高压区[17]。正常不进食情况下处于完全封闭状态，即可保证食物不会反流入气道造成误吸，又可确保气体不会进入消化道造成腹胀；
进食状态下，环咽肌打开，食团顺利进入食道。环咽肌开放不良者，食团入食道不利而残留于咽部，当吞咽动作完成，喉结构下降，喉前庭重新开放，残留量足够大的食团便经过喉前庭进入气道，引起误吸。USE功能障碍在脑干卒中患者高达80%[18]，本研究中环咽肌开放不良病例均来自脑干卒中患者，而脑干下部的中央模式发生器(central pattern generator,CPG)产生吞咽运动[19]。综上可见脑干卒中患者应进行VFSS检查，一旦发现环咽肌开放不良，即使误吸阴性，临床医师仍应给予足够重视。
作为咽缩肌的一部分，梨状窝具有暂时储存及排空食团的功能[20]。正常情况下，一次吞咽动作完成后，梨状窝无或仅微量食团残留。咽缩肌无力或环咽肌开放不良食团下行受阻时将残留于梨状窝内，当残存食团过多梨状窝不足以容纳时，随着喉口开放、呼吸恢复，咽部残留食团便随气流通过开放喉口涌入气道，引发吞咽后误吸。作为误吸的危险因素临床应采取一定措施，本次研究通过对梨状窝滞留者的观察发现，重复吞咽待梨状窝排空再进食下一口食物可有效避免误吸。
喉结构及时上抬且于一定时间内上抬至一定高度，在会厌反折的配合下关闭喉前庭，是整个吞咽过程中保护气道以及防止误吸的核心机制。本研究结果显示吞咽反射启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢均为误吸的独立危险因素。此三者均可导致当食团到达喉口水平，但喉口尚未闭合而引发误吸，与相关研究结论一致[21-22]。本组247例患者中吞咽反射启动延迟者152例(61.538%)，可见其为最常见的咽期异常表现形式。
综上所述，VFSS可显示误吸的具体原因，并能对发生误吸的危险性作出一定的预测。这将有助于对未发展到误吸，但存在与误吸密切相关的吞咽功能障碍的代偿期患者，尽快进行针对性、预防性吞咽功能康复训练及个体化治疗，使患者的生存质量得以提高，并可预防并发症、改善预后。
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