张秀兰 林凤彬 范肃洁 唐莉 唐广贤 谢琳 卢岚 原慧萍 聂昕
1中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室 广东省眼科视觉科学重点实验室 广东省眼部疾病临床研究中心，广州 510060；
2邯郸市眼科医院，邯郸 056001；
3四川大学华西医院眼科，成都 610041；
4石家庄第一眼科医院眼科，石家庄 050000；
5重庆医科大学附属第三医院眼科，重庆 401120；
6福建医科大学附属协和医院眼科，福州 350001；
7哈尔滨医科大学附属第二医院眼科，哈尔滨 150086；
8重庆市人民医院眼科，重庆 400014
青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，其致盲患者中约50%是原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。我国PACG患病率及致盲率均较高，全球约50%的PACG病例在我国[1-2]。手术是PACG的一线治疗方法，既往针对合并透明晶状体或没有白内障手术指征的中晚期PACG的首选手术方案是小梁切除术[3-4]，但小梁切除术并发症较多，如创口较大、浅前房、持续性低眼压、角膜内皮失代偿、眼内炎、恶性青光眼以及滤过泡相关并发症等[5]，也存在医师学习曲线长、术后需要长期的精细处理等问题。因此，临床工作中对于一些特殊情况，如年轻、具有恶性青光眼特征的PACG患者，既往通常采用虹膜周边切除术(surgical peripheral iridectomy，SPI)联合术后降眼压药物替代治疗[6-8]。
微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)近年来在临床上得到广泛开展。SPI联合房角分离(goniosynechialysis，GSL)及房角切开术(goniotomy，GT)(同内路Schlemm切开术,ab interno trabeculotomy)作为一种新型的微创青光眼联合术式，通过SPI解除瞳孔阻滞，沟通前后房；
GSL分离前粘连的虹膜，重新开放房角；
GT切开病变小梁网组织，增加房水外流从而降低眼压[9]。已有临床研究和临床实践表明其适用于合并透明晶状体或没有白内障手术指征的中晚期PACG的治疗[10-13]。由于其手术操作简单、快捷、并发症少，有望替代小梁切除术并成为此类患者的优选手术方式。然而，随着SPI+GSL+GT手术的广泛开展，其手术操作、围手术期用药仍缺乏统一的规范。因此，制定一个完整详细的手术操作规范，为临床医生的相关实践提供专家指导意见非常有必要。为了规范SPI联合GSL及GT的治疗方法，国内部分青光眼治疗专家共同讨论并对目前相关治疗方法中存在的问题进行分析，提出SPI联合GSL及GT治疗PACG专家推荐意见。
SPI+GSL+GT手术适用于合并透明晶状体或没有白内障手术指征的中晚期PACG的治疗[10-13]。中晚期PACG的诊断标准为[4,14-15]：(1)房角镜下周边虹膜前粘连形成，覆盖小梁网范围大于180°，且覆盖鼻侧或下方房角120°；
(2)无论是否使用降眼压药物，眼压值均>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；
(3)具有明显的青光眼性视神经病变(杯盘比≥0.7，或双眼杯盘比差值>0.2，或颞上、颞下方盘沿宽度<0.1个视盘垂直径)；
(4)Humphrey视野计检查(SITA-Standard 24-2或30-2模式)诊断的青光眼性视野缺损，例如旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形缺损等；
平均缺损(mean deviation，MD)值≤-12 dB。符合上述标准(1)、(2)、(3)条或(1)、(2)、(4)条者诊断为中晚期PACG。
SPI+GSL+GT手术可采用表面麻醉、局部麻醉和全身麻醉。表面麻醉或局部麻醉主要适用于在术中能够配合转头和固视的患者，术中无法配合或青光眼晚期患者(如小视野、管状视野、光定位不准)，建议选用全身麻醉。采用哪种麻醉方式应由术前对病情的合理评估决定。
推荐的手术操作部位有2种：(1)在患者颞侧和头部 在患者的鼻上方行SPI，在颞侧体位作切口行GSL和GT(图1A)。这种方法术者术中需要变换坐位；
(2)在患者头部 在患者的鼻上方行SPI，在颞上方作切口行GSL和GT(图1B)，术中术者不需要变换坐位。
图1 SPI+GSL+GT 2种手术部位示意图 A：在患者鼻上方行SPI，在颞侧作切口行GSL和GT B：在患者鼻上方行SPI，在颞上方作切口行GSL和GT 图中椭圆形阴影示周边虹膜切除，红色短线示切口，红色弧线示房角切开范围
房角分离和房角切开范围可以有120°～360°，本文主要指120°。
以在患者鼻上方和颞侧操作方式为例，手术步骤为：麻醉后常规消毒铺巾，开睑器开睑；
以6-0丝线缝合以固定上方透明角膜(可选择)；
常规完成周边虹膜切除，即在鼻上方沿角膜缘做长约2 mm结膜切口，止血器止血后做角膜缘全层切口，轻压角膜切口后唇使周边虹膜组织疝出，用显微无齿镊夹取虹膜组织，以角膜剪剪除全层虹膜组织，大小约1.5 mm×1.5 mm，烧灼结膜使其粘合；
选择颞侧做约2.2 mm的透明角膜切口为主切口，前房内注入0.01%卡巴胆碱注射液以缩瞳，再注入黏弹剂加深前房，并维持稳定的前房和一定的眼球硬度；
调整患者头位向鼻侧倾斜30°～40°，调整手术显微镜向颞侧倾斜30°～40°，以便在房角镜下直视房角结构；
在房角镜下应用大劈核钩完成房角分离，即在角膜表面涂布黏弹剂，利用大劈核钩从角膜缘切口进入对侧房角，并开始轻压虹膜根部，分离粘连的房角，以能看到下2/3功能小梁网及巩膜嵴为准；
在房角镜下完成房角切开，即用房角切开刀(KDB双刃小梁网切除器、谷户钩、视网膜刮钩、显微玻璃体视网膜刀、头端折弯后的25G或26G针头)经角膜主切口进入前房内；
在房角镜辅助下对房角分离后的房角行Schlemm管内壁120°切开(如分别向左、向右各切开60°)。如采用鼻上方入路做房角切开，建议使用谷户钩弯钩操作；
I/A清除前房内黏弹剂及可能的前房出血；
平衡盐溶液形成前房，水密角膜切口；
妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果芸香碱眼膏(可选择)涂眼，眼垫包扎术眼。
建议患者围手术期接受规范用药方案。(1)术前用药 术前3 d常规用抗生素滴眼液点眼以预防感染；
术前30 min用1%～2%毛果芸香碱滴眼液点眼缩瞳；
术前30 min给予2 kU(商品单位)矛头蝮蛇血凝酶注射液或白眉蛇毒血凝酶注射液肌内注射，以减少潜在的术中出血(排除禁忌证后可选择)。(2)术后用药 ①抗炎药物：术眼用1%醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，每日4次，睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，连续用药后3 d换用非甾体类抗炎滴眼液点眼，每日4次，连续使用24 d。如果用药期间眼压骤升且考虑为糖皮质激素类药物所诱发，则立即停用糖皮质激素类药物并用非甾体类抗炎滴眼液进行替换。②缩瞳药物：术眼用1%～2%毛果芸香碱滴眼液点眼，每天4次，连续28 d。如果术后出现浅前房，则立即停用1%～2%毛果芸香碱滴眼液。③止血药物：术后根据前房出血情况酌情口服止血药物。
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本文仅为专家意见，为临床医疗服务提供指导，不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准，也不是为个别特殊个人提供的保健措施；
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